关于医疗、工伤、生育保险的政策解读

　　今年1月15日至3月15日，无锡市在全市范围内大规模开展“异地就医直接结算集中宣传暨医疗工伤生育保险常规宣传活动”。市人社局在活动中深入贯彻党的十九大精神，认真落实人社部和省人社厅要求，围绕异地就医直接结算、城乡医保整合、城乡居民大病保险等热点内容，通过多层次、广覆盖、深入持久的系列宣传，让群众能了解新形势下医疗、工伤、生育保险政策及经办工作情况。

　　3月13日上午，无锡人社参加中国无锡政府网站在线访谈，访谈主题为“创新宣传形式 加大宣传力度 切实提升百姓医保获得感”，无锡市人力资源和社会保障局副局长、市社会保险基金管理中心主任杨乔良走进直播间，详细介绍本次宣传活动的开展情况，同时解答网友关心的医疗、工伤、生育保险等方面的热点问题。

　　以下是小编节选的在线访谈中的网友最关心的内容

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主持人：

　　异地就医现在是社会关注的热点内容，群众也都非常关心，目前我们无锡这块工作具体进展如何？

杨乔良：

　　异地就医联网结算工作是近年来党中央高度关心、国务院重点督办、老百姓迫切关注的一项重大民生工程。我市人社部门对这项工作高度重视、层层落实，社保经办、信息加强协作，全面开展系统建设和工作布置，积极推进我市异地就医联网结算工作的开展。全市目前可以进行省内异地就医联网结算的医疗机构共有173家，跨省异地就医联网医院共有30家。长期驻外异地就医备案登记13365人，异地划卡直接结算医疗费用6709.52万元，医保支付4819.30万元。医院转外登记72人，自主转外登记189人，其中划卡结算102人次，发生医疗费用总额317.25万元，其中医保支付149.68万元。同时我市在原有窗口备案登记的基础上，引入“互联网+”思路，进一步简化备案手续、优化备案流程、扩充备案渠道，为参保人员提供大市一卡通、自主转院等异地就医项目的无锡人社手机微信端、人社网站、社会保障自助一体机等多种备案渠道。

主持人：

　　好的，杨局长，您刚刚介绍的我们异地就医工作取得了明显成效，很多人已经实实在在享受到了政策红利。那么请问下一阶段我市还会对参保人员异地就医推出更多便民利民举措吗？

杨乔良：

　　异地就医联网结算工作是贯彻落实党中央、国务院重大民生战略部署，回应人民群众呼声和要求的切实体现。下一步，我们将继续全力以赴做好异地就医工作，细化经办流程，优化经办方式，强化经办服务，为有异地就医需求的全国各地参保人员提供更加优质高效的无锡社保经办服务。

　　一是进一步扩大异地就医联网医院名单。今年我市将在目前的173家省内异地就医联网医院和30家跨省异地就医联网医院名单基础上，进一步扩大我市的异地就医联网医院数量，特别注重将社区卫生服务中心等基层医疗机构纳入划卡范围内，充分保障广大异地人员的就医需求，切实将异地就医联网结算这项民生工程做实、做细，提升参保群众的获得感和幸福感。

　　二是进一步优化异地就医人员备案服务。在目前的备案管理基础上，进一步简化备案手续、优化备案流程、扩充备案渠道，引入“互联网+”思路，充分利用互联网、大数据等新模式，为参保人员提供除传统的窗口登记外，如人社网站、社会保障自助一体机、手机APP、电子邮箱等多种备案渠道，实现“数据多跑路、群众少跑腿”的“互联网+人社”的服务新模式。

　　三是进一步加强异地就医宣传服务工作。我们将结合本次异地就医直接结算宣传和医疗工伤生育政策宣传活动，建立异地就医等医保政策宣传工作长效机制，广泛、深入、准确宣传异地就医直接结算政策要点、办理流程、管理服务要求，切实让百姓听明白、会办理，最大限度推进符合条件的参保人员事先备案、理性就医、直接结算，不断增强群众获得感、提高群众满意度，切实把好事办好，把实事办实。

主持人：

　　这名网友是一位无锡的退休人员，她现在退休后返回宜兴老家生活，想咨询一下在宜兴如何划卡就医？

杨乔良：

　　好的，这位网友可以申请办理大市一卡通。大市一卡通是指无锡大市范围内市区、江阴、宜兴三个统筹区之间的两两互通。三地职工医疗保险的参保人员可以持江苏省统一制发的社会保障卡到社保经办窗口登记备案，在不影响原医保待遇和就医方式的前提下，另外再选择一地作为自己的就医地，登记后即可在就医地省内联网医院划卡就医。

　　目前除支持三地经办机构办理外，无锡市区参保人员还可以通过以下三种方式自助办理：

　　（1）“无锡人社”微信公众平台，在微信搜索公众号“无锡人社”或者扫描二维码添加该平台，进入公众号后，在“微人社”模块中选择“社保查询”，首次登录需实名注册，已注册可直接输入身份证、密码登录，登录成功后，即可在“医疗保险”条目中选择“大市一卡通”自助办理；

　　（2）无锡市人力资源和社会保障网上服务大厅，在大厅首页注册登陆后，在个人办事—社会保险—医疗保险模块下，选择“大市一卡通”自助办理；

　　（3）社会保障自助一体机，参保人员可通过设置在各区社保办事处、街道人社所、社区（村）的社会保障自助一体机，通过读取“省卡”或公民身份证后，在社会保险—医疗保险—大市一卡通模块下自助办理。

主持人：

　　好的，还有一名网友说，他的父亲是退休工人，最近在人民医院查出来肝脏有个包块，想去上海瑞金医院进一步检查治疗，想了解下转院手续如何办理？

杨乔良：

　　好的，我市目前有两种类型的转院备案登记。第一种是医院转院，是经授权的我市市级医院同意转到外地相应指定医院住院的情况。办理手续为：参保人员携带由医院盖章同意的《无锡市医疗保险转外就医登记表》、本人江苏省统一社会保障卡、身份证，到市社保中心各办事处办理备案登记手续。在外地指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付10%后，再按规定享受待遇。第二种是自主转院，主要是针对自主要求到外地（无锡市以外地区）住院治疗的我市参保人员。办理手续为参保人员携带本人江苏省统一社会保障卡、身份证，到市社保中心各办事处填写《无锡市社会医疗保险自主转外住院申请表》，办理备案登记手续，在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付30%后，再按规定享受待遇。自主转院除社保各办事处柜面登记外，目前还开通了无锡人社微信公众号自助登记。可通过微信搜索公众号“无锡人社”，进入后在“微人社”模块中选择“社保查询”，首次登录需实名注册，已注册可直接输入身份证、密码登录，登录成功后，即可在“医疗保险”菜单中选择“自主转外住院”自助办理。

主持人：

　　这位网友说自己是一名民政部门认定的困难人员，想咨询下医保方面有没有什么救助政策？

杨乔良：

　　我市目前对经民政、人社、总工会和残联认定的医疗救助对象，主要有三个方面的医保救助措施：

　　（1）困难人员居民医保缴费个人部分全部由财政托底；

　　（2）锡人社发〔2017〕304号文明确，2017年10月1日起，困难人员大病保险起付线比普通参保患者降低50%，各报销段报销比例比普通参保患者提高5%；

　　（3）将民政方面的医疗救助、大病保险和医保在院结算程序整合，实现出院一票式结算，无需困难群众再跑腿报销。

主持人：

　　这里有一位网友说自己是单位缴费的女职工，现在刚生完二胎在家休产假，她想了解下自己的生育津贴和营养费有多少？如何办理领取手续？

杨乔良：

　　好的，如果这位网友生育时单位连续缴费满10个月，那么生育津贴将在她医院生育划卡后的三个月内自动支付到用人单位银行账户，营养费是自动支付到女职工本人社保卡银行账户的。其中生育津贴是按照职工产假天数计发，正常生育的128天，剖腹产的，增加15天，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。一次性营养补助费计发标准目前为1563元。个人还可以通过无锡人社微信公众号查询具体金额和结算情况，登陆公众号后，点击微人社—社保查询—生育保险即可。

主持人：

　　这位网友想了解下目前市区居民医疗保险门诊有些什么待遇？

杨乔良：

　　好的。市区居民基本医疗保险遵循保障待遇和筹资水平对等的原则，住院为主、兼顾门诊。执行社区医院首诊负责制，在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用和药店购药的费用，居民基本医疗保险不予支付。

　　居民基本医疗保险不设个人账户，门诊医疗费用为年度可使用限额。普通门（急）诊发生的医疗费用年累计在1000元（含1000元）以内的由居民医保基金和个人共同负担。居民医保基金支付比例如下：医保范围内的医疗费用，在定点社区卫生服务中心就医的，居民医保基金支付50％；在市内、外医院就医，办理转诊手续的统一为40％，未办理转诊手续的减半执行。超过1000元的部分，居民医保基金不再支付。

　　居民医疗保险另外设置了七种门诊特殊病待遇，凡符合规定在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、精神病、丙型肝炎、恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析以及器官移植抗排异的药物治疗的参保人员，凭市级医疗机构鉴定证明，经过社保中心登记、社区医院备案后，发生的符合规定的门诊医疗费用，基金支付比例为90%。

主持人：

　　这里还有一个网友，他说自己得了重大疾病，目前住院花了不少钱，听说有大病保险可以再报销一点费用，想问问如何办理？

杨乔良：

　　我市城乡居民大病保险政策于2013年9月1日起正式实施，凡参加我市城镇居民和城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用（这里说的合规费用，是不包括医保全自费的项目的），经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担部分超过上一年度城镇居民年人均可支配收入50%（2018年为1.8万元）以上的部分将给予保障。保障范围内的医疗费用：1.8万元至5万元的部分由大病保险基金支付50%；5万元至10万元的部分由大病保险基金支付60%；10万元以上的部分由大病保险基金支付 80%。

　　特别提醒这位网友，由大病保险支付的金额我们是全部做进社保系统，直接在医院一票式划卡结算的，不需要再进行报销。

主持人：

　　有一位网友说他在单位工作时发生了工伤，经过认定并且被鉴定为十级工伤，杨局长是否可以帮我们解读一下，十级的工伤职工可以享受哪些工伤保险待遇呢？

杨乔良：

　　好的。发生了工伤事故以后，受伤职工可以享受哪些待遇，相信是大家最为关心的问题。那么，我将工伤等级分为三类，来一一为大家解读。按照相关法律法规的规定，职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的，应当保留劳动关系，退出工作岗位，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资。同时，由工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；受伤职工可以保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。如果难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。职工因工致残被鉴定为七级至十级的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

主持人：

　　发生工伤事故对于任何一家企业、任何一个家庭来说，都是一件不幸的事，而工伤保险在职工最需要帮助的时候撑起了一把遮风挡雨的保护伞，真是“工伤事故无情、工伤保险有情”。那么，一旦发生了工伤事故，我们如何来进行理赔呢？

杨乔良：

　　目前，我们为单位和受伤职工提供了线上和线下两种理赔模式。单位经办人和受伤职工可以携带相关资料到社保中心任何一个办事处的窗口进行工伤保险待遇的申请，我们都将提供温馨高效的服务。同时，对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的申请，我们实现了网上办理，单位经办人员只要使用CA登录无锡市人力资源和社会保障网上办事大厅，就可以实现待遇申请、资料上传、线上办理和进度查询，足不出户就可以完成待遇的申请。对于一些平时办理时需要提交材料比较多的业务，比如工亡职工供养亲属资格核定，我们还开通了网上预约功能，通过网络资料的上传，办理人员只要跑一次就可以完成整个业务的办理。相信随着“互联网+”政务服务模式的推广，我们将会为大家带来更多更为高效便捷的服务。